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Les maladies neuromusculaires

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Généralités

• Les maladies génétiques
• Les maladies neuromusculaires

La plupart des maladies neuromusculaires sont des maladies génétiques, mais pas toutes.⁽¹⁾

• Définition ⁽²⁾

Les maladies génétiques sont des maladies qui résultent, à divers degré, de la mutation d'un ou de plusieurs gène(s), c'est-à-dire d'une modification pathologique de ce gène.
Maladies dites "rares", c'est-à-dire dont la fréquence est inférieure à un malade pour 2 000 personnes, elles représentent environ 80 % de celles-ci, soit environ 6 000 pathologies. Cinq nouvelles maladies génétiques sont décrites chaque semaine par les chercheurs. Elles touchent 1 à 2 % des naissances dans le monde, 10 millions de personnes en Europe. Les personnes qui en sont atteintes sont donc à la fois seules, isolées et très nombreuses. C'est pourquoi ces maladies constituent une véritable priorité de santé publique.

Elles couvrent deux réalités pathologiques :

• Les maladies génétiques héréditaires
  Elles se transmettent aux descendants par les cellules reproductrices, les gamètes. Les maladies provoquées par la mutation d'un gène unique, sont dites "monogéniques", ou "mendéliennes", leur transmission répondant aux lois découvertes par Mendel.
  
  Il existe également des maladies génétiques dont la transmission n'est pas mendélienne.
  Elles font intervenir plusieurs gènes, ainsi que des facteurs non génétiques. C'est le cas de la transmission de mitochondries (éléments présents dans les cellules, destinés à produire l'énergie nécessaire aux cellules) contenant de l'ADN muté, transmission particulière puisqu'elle se fait uniquement par les femmes. C'est également le cas des maladies chromosomiques, liées à l'absence d'un chromosome ou à sa présence en surnombre (telle que la trisomie 21), ou encore à des anomalies de structures du chromosome lui-même.

On classe également les maladies génétiques selon les organes et les fonctions physiologiques qu'elles touchent.

• Les maladies plurifactorielles
  La majorité des maladies génétiques sont dues à des facteurs multiples : environnement, modes de vie et d'alimentation, facteurs biologiques et génétiques individuels...
  C'est le cas des cancers, de certaines maladies cardiovasculaires, maladies neurodégénératives, maladies infectieuses, obésités et troubles psychiatriques.
  Dans ces maladies, le rôle respectif des différents facteurs est très variable. De même qu'est très variable le degré d'implication des gènes : certaines mutations peuvent être directement responsables de maladies "génétiques", stricto sensu, d'autres sont seulement "susceptibles" d'augmenter le risque d'apparition de maladies multigéniques, dans lesquelles chaque gène a un rôle modeste mais pouvant interférer de façon plus ou moins prononcée avec les autres gènes.

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• Moyens de diagnostic prénatal ⁽²⁵⁾

Le diagnostic prénatal désigne l'ensemble des examens mis en oeuvre pour le dépistage précoce des maladies ou des malformations du fotus. Le terme de dépistage prénatal ou anténatal est également employé.

Il permet de déceler une éventuelle anomalie morphologique ou une maladie génétique ou chromosomique actuelle, ou une prédisposition à développer une maladie dans le futur.

Il est important de noter d'emblée la distinction entre diagnostic et dépistage prénatal, notions bien souvent confondues : tandis que le dépistage prénatal permet de détecter majoritairement un facteur de risque d'un handicap (trisomie 21, par exemple), le diagnostic prénatal permet quant à lui de constater ou d'exclure de manière certaine la présence d'une anomalie.

Les différentes techniques :
Si certaines de ces techniques sont intégrées dans le processus de surveillance routinière des grossesses, elles permettent d'aller bien au-delà et d'orienter le diagnostic vers la recherche de telle ou telle malformation ou maladie de l'enfant à naître, voire, tout simplement, vers la recherche de telle ou telle caractéristique de celui-ci.

Il existe différentes techniques intervenant à différents stades de la grossesse. Parmi ces techniques on distingue :

• les méthodes non invasives, sans risque pour la santé de la mère ni de l'enfant.
• les méthodes invasives (se dit d'un processus qui consiste à pénétrer à l'intérieur de l'organisme) présentant des risques pour la mère et le fotus. Leurs pratiques imposent une pesée des risques et des avantages. Elles ne sont normalement pratiquées que s'il existe des signes d'alerte d'atteinte du fotus.

Les méthodes non invasives

• L'échographie
  Grâce à un système de sonde placé sur le ventre de la femme, un faisceau d'ondes ultrasonores rencontre les organes du fotus. L'image obtenue est une image de synthèse permettant d'apprécier le développement du fotus.
  Elle permet aussi de rechercher la présence d'anomalies morphologiques telles que des malformations des membres, cardiaques ou rénales ou encore des tumeurs diverses.
  Elle présente un avantage considérable : son innocuité. Elle permet une détermination précise de l'âge gestationnel et le contrôle du bon développement de l'enfant à naître.
• L'embryoscopie ou fotoscopie
  L'embryoscopie consiste à introduire un système optique par le col de l'utérus afin d'observer l'embryon dans sa poche des eaux. Elle permet le diagnostic visuel précoce de certaines anomalies graves de la tête ou des membres. Elle se pratique chez les femmes enceintes qui ont déjà eu un enfant atteint de malformations des membres ou d'une fente labiopalatine (bec-de-lièvre) pour dépister ce type de malformations.
  Son indication principale est la recherche d'anomalies héréditaires des extrémités ou de la peau, lorsqu'il y a eu déjà certains cas dans la famille. Elle permet également certaines interventions de chirurgie fotale avant l'accouchement, discipline actuellement en voie de développement.
• Le prélèvement de sang maternel : les marqueurs sériques
  Les marqueurs sériques sont pratiqués entre la 15ème et la 18ème semaine. Appelés aussi « triple test », c'est en fait l'analyse de 3 substances particulières : l'hormone chorionique gonadotrophique (HCG), l'alpha-foeto-proteine (AFP) et l'oestriol non conjugué (E3). Ces substances sont caractéristiques de la grossesse et leurs taux s'écartent parfois de la moyenne lorsque le fotus présente certaines anomalies (trisomie ou spina bifida).
  Cependant, un test positif ne veut pas nécessairement dire que l'enfant est atteint mais simplement que la probabilité est plus élevée. Cela conduit à proposer une amniocentèse à environ 5% des femmes enceintes.

Les méthodes invasives

Il existe 3 techniques intervenant à différents stades de la grossesse.
Entre la 10ème et la 11ème semaine, c'est la choriocentèse ;
entre la 15ème et 19ème semaine, c'est l'amniocentèse ;
enfin à partir de la 21ème semaine, c'est la cordocentèse.

• La choriocentèse ou le prélèvement des villosités choriales
  Lorsque le placenta a été localisé par échographie, le gynécologue introduit un mince tube - le cathéter - par voie vaginale, à travers le col de l'utérus, jusqu'à l'endroit où se situent les villosités choriales du placenta, où il prélève un échantillon.
  Les villosités choriales sont des petites excroissances se développant sur l'enveloppe de l'embryon et qui constituent le futur placenta. Le chorion est l'enveloppe externe de l'embryon.
  La choriocentèse permet de se procurer une quantité suffisante d'ADN immédiatement disponible pour un diagnostic biochimique ou moléculaire rapide. Ainsi, elle permet de réaliser le caryotype du fotus (photographie des chromosomes). Cet acte biologique permet ensuite de déterminer si les cellules prélevées présentent des anomalies chromosomiques.
  Dans 1% des cas, une fausse couche peut se produire dans la semaine suivant l'examen.
  >> Consultez la rubrique : examens expliqués
• L'amniocentèse
  Elle se pratique sous anesthésie locale et consiste à prélever du liquide amniotique à l'aide d'une fine aiguille en s'aidant de l'échographie. Cette ponction est un examen simple mais le risque d'interruption accidentelle de la grossesse est non négligeable. Elle est proposée systématiquement aux futures mères de plus de 38 ans et aux femmes dont la grossesse est considérée à risque soit à cause d'antécédents familiaux, soit parce que les résultats des marqueurs sériques ou de l'échographie indiquent une anomalie.
  L'étude des cellules fotales permet, d'une part, la recherche d'anomalies chromosomiques (syndrome de Turner, trisomie 21) grâce à l'établissement de la carte chromosomique du fotus (caryotype) et, d'autre part, la recherche de certaines affections héréditaires grâce à l'étude de l'ADN. L'étude du liquide amniotique, quant à elle, permet de doser plusieurs éléments dont l'existence peut traduire certaines pathologies fotales.
  Elle intervient assez tardivement au cours de la grossesse.
• La cordocentèse
  C'est un prélèvement de sang fotal effectué sur le fotus par ponction de la veine ombilicale du cordon. Il permet la réalisation du caryotype sur les lymphocytes du fotus. Depuis 1983, la prise de sang fotal est devenue une méthode d'examen complémentaire qui a permis d'ouvrir la voie à une véritable médecine fotale diagnostique et thérapeutique.
  Etant tardif, il n'est évidemment pas sans risque pour le fotus. Le risque de pertes fotales est de 2% environ. Il autorise le diagnostic d'un certain nombre de maladies, notamment de la peau, de l'hémoglobine ou bien encore de la rubéole ou de la toxoplasmose.

Les pistes thérapeutiques ⁽²⁾
Les pistes actuelles ouvertes par les biothérapies :

• La thérapie génique
  Elle constitue une perspective porteuse de beaucoup d'espoir. Le principe en est simple : il consiste à améliorer le patrimoine génétique d'une cellule en remplaçant, dans cette cellule, le gène altéré par sa copie saine. Par cette technique, il est donc possible de corriger une fonction défaillante ou de pallier une fonction manquante dans la cellule-cible.
• Les thérapies cellulaires
  Ces thérapies utilisent des cellules particulières, administrées afin de prévenir, guérir ou atténuer une maladie. Certaines ont déjà fait leurs preuves : transfusion de globules rouges et de plaquettes sanguines pour certaines maladies du sang, greffe de peau pour les grands brûlés, greffe de cellules souches, capables de produire en masse différentes populations de cellules et de reconstituer ainsi un tissu endommagé, greffe de cellules productrices d'insuline, les îlots de Langherans, pour le diabète insulino-dépendant, transfert de cellules dendritiques, qui induisent et régulent une réponse immune lorsque le système immunitaire en reconnaît plus et donc ne rejette plus les cellules tumorales étrangères à l'organisme, transfert de certaines cellules du foie, les hépatocytes, présentant un avantage sélectif pour repeupler et régénérer un foie endommagé.
• Le traitement substitutif par protéines
  Il consiste à remplacer une protéine déficitaire par une protéine de substitution, comme c'est le cas pour la maladie de Gaucher, caractérisée par un déficit en glucocérébrosidase, enzyme dont une forme recombinante a pu être mise au point et administrée en substitution de l'enzyme manquante.
• Le traitement médicamenteux
  Enfin, il ne faut pas oublier l'approche médicamenteuse classique, explorée par exemple pour la tyrosinase héréditaire, maladie du foie qui touche l'enfant de moins d'un an, causée par l'accumulation de métabolites entraînant des dommages de type oxydatif dans la cellule. Cette maladie est aujourd'hui améliorée par l'administration d'un inhibiteur du métabolisme de la tyrosine (NTBA).

Sources :
1. Les maladies rares
Site internet : www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/maladies_rares/cartes_neuromusculaires.htm
2. INSERM - dossier d'information - Maladies génétiques - date de publication : 11/10/2007
Site internet : http://www.inserm.fr/fr/questionsdesante/dossiers/maladies_genetiques/
25. Site GèneEthique (site d'information et d'analyse sur l'actualité bioéthique) créé par la Fondation Jérôme Lejeune - LE DIAGNOSTIC PRENATAL (DPN)
site internet : http://www.genethique.org/doss_theme/dossiers/dpn/diagnostic_prenatal.asp

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